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FICHA DE ANAMNESE

Dados Pessoais

Histórico de Saúde

Possui alguma alergia?
SIM
NÃO
Tem ou já teve alguma reação a produtos de beleza?
SIM
NÃO
Faz uso contínuo de algum medicamento?
SIM
NÃO
Possui histórico de doenças de pele (rosácea, psoríase, eczema, etc.)?
SIM
NÃO
Tem alguma condição de saúde que possamos precisar saber? (ex.: diabetes, hipertensão, etc.)
SIM
NÃO
Está grávida ou amamentando?
SIM
NÃO

Informações do Procedimento

Selecione um ou mais procedimentos que fará no dia.

Outras observações

Possui alguma restrição ou preocupação especial?
SIM
NÃO
Autoriza o uso da sua imagem, para fins de divulgação profissional?
Claro que SIM :-)
Infelizmente NÃO :-(

Termo de Consentimento

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